Déclaration de sinistre

Sinistre

Type de sinistre*

Sinistre Auto / Moto / Cyclo

Marque*

Type / Modèle*

N° d'immatriculation du véhicule*

TVA récupérable

Non
Oui

TVA à récupérer

50%
100%
Autre ...

Autre ?

Le véhicule était-il en stationnement ?*

Oui
Non

Conducteur

Nom et prénom du conducteur au moment de l'accident*

Prénom Nom

Rue

Nr

Boîte N°

Code postal

Localité

Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

Constat

Un constat amiable a-t'il été rédigé ?*

Oui
Non

Il est indispensable de nous adresser ce document*

Déposer les fichiers ici ou

Lieu et circonstances de l'accident

Rue

Code postal

Localité

Pays

Circonstances*

Où se situent les dommages à votre véhicule?*

Si une expertise du véhicule se justifie, pourriez-vous préciser le nom et l'adresse de votre réparateur ?

Nom du réparateur

Rue

Nr

Code postal

Localité

le véhicule est-il immobilisé ?*

Oui
Non

Partie adverse

Y-a-t'il une partie adverse ?*

Oui
Non

Nom ou dénomination

Prénom Nom

Rue

Nr

Code postal

Localité

Marque

N° d'immatriculation du véhicule

Compagnie d'assurance

Nr de contrat

Blessés

Y-a-t'il des blessés ?*

Oui
Non

Identité

Description brève des lésions

Qualité ?

Piéton
Occupant de votre véhicule
Occupant d'un autre véhicule

Témoin

Y-a-t'il un témoin*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Rue

Nr

Code postal

Localité

Téléphone

E-mail

Police

La police est-elle intervenue ?*

Oui
Non

Joindre une copie du pv d'audition

Déposer les fichiers ici ou

Zone de police de

N° de pv ?

Un test d'alcoolémie a-t'il été effectué ?*

Oui
Non

Résultat*

Positif
Négatif

Sinistre Habitation/commerce/bureau

Adresse du sinistre

Rue*

Nr*

Code postal*

Localité*

Que s'est-il passé ?*

Merci de joindre si possible 1 ou 2 photos significatives

Déposer les fichiers ici ou

Y-a-t'il un tiers victime*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Rue

Nr

Code postal

Localité

Qualité ?

Propriétaire
Locataire
Voisin
Autre (à préciser)

Autre*

Y-a-t'il un tiers responsable ?*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Rue

Nr

Code postal

Localité

Est-il locataire de votre immeuble ?

Oui
Non

La police est-elle intervenue ?*

Oui
Non

Joindre une copie du pv d'audition

Déposer les fichiers ici ou

N° de pv ?

Y-a-t'il des blessés ?*

Oui
Non

Identité

Description brève des lésions

Responsabilité civile

Adresse du sinistre

Rue

Nr

Code postal

Localité

Que s'est-il passé ?*

Merci de joindre si possible 1 ou 2 photos significatives

Déposer les fichiers ici ou

Vous estimez-vous responsable ?

Oui
Non

Pourquoi ?

Y-a-t'il un tiers victime ?*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Rue

Nr

Code postal

Localité

La police est-elle intervenue ?*

Oui
Non

Joindre une copie du pv d'audition

Déposer les fichiers ici ou

Zone de police de

N° de pv ?

Y-a-t'il des blessés ?*

Oui
Non

Identité

Description brève des lésions

Protection juridique

Adresse du sinistre

Rue

Nr

Code postal

Localité

Historique des faits ?*

Merci de joindre si possible 1 ou 2 photos significatives

Déposer les fichiers ici ou

Divers

Adresse du sinistre

Rue*

Nr*

Code postal*

Localité*

Que s'est-il passé ?*

Merci de joindre si possible 1 ou 2 photos significatives

Déposer les fichiers ici ou

Vous estimez-vous responsable ?

Oui
Non

Pourquoi ?

Y-a-t'il un tiers victime ?*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Rue

Nr

Code postal

Localité

La police est-elle intervenue ?

Oui
Non

Joindre une copie du pv d'audition ?

Déposer les fichiers ici ou

Laquelle ?

N° de PV

Hospitalisation

Compagnie*

AG

Assuré (Bénéficiaire des soins)

Nom*

Indiquez votre Prénom et votre Nom

Prénom Nom

Rue

Nr

Code postal

Localité

Téléphone / Gsm

E-mail

Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

Mutuelle

L’assuré est-il affilié à une mutuelle - pour les petits risques ?

Oui
Non

Pour les gros risques ?

Oui
Non

Dénomination

Rue

Nr

Code postal

Localité

N° d'affiliation ?

Paiement désiré ?

Compte bancaire n° ?

Nom du titulaire ?

Le bénéficiaire des soins est-il couvert par une police d’assurance accordant les mêmes couvertures auprès de Fortis AG ou d’une autre compagnie ?*

Oui
Non

Nom de cet assureur ?

N° de contrat ou références ?

Un formulaire est à compléter par votre médecin, vous trouverez le document en cliquant ici

Formulaire complété

S'agit-il d'un accident ?*

Oui
Non

Lieu précis ?

Rue

Nr

Code postal

Localité

Si possible joindre un croquis

Compagnie qui couvre la responsabilité civile de l’assuré ?

N° de contrat ?

Partie adverse responsable ?*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Rue

Nr

Code postal

Localité

Téléphone

E-mail

Nom de la compagnie d'assurance ?

N° de contrat ?

Témoins ?

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Rue

Nr

Code postal

Localité

Téléphone

E-mail

Relation des faits ?*

Si nécessaire joindre un document séparé

Un procès-verbal a-t-il été dressé ?*

Oui
Non

Par qui ?

N° de PV ?

Le bénéficiaire des soins était-il, au moment du sinistre, au service d’un employeur, ou sur le chemin du travail ?*

Oui
Non

Identité de l'employeur ?

Dénomination

Rue

Nr

Code postal

Localité

A quelle compagnie est-il assuré pour les accidents du travail ?

Le sousigné certifie que les réponses précédentes sont complètes et conformes à la vérité. Il marque accord sur le fait que Fortis AG traite les données susmentionnées, moyennant respect de la loi sur la protection de la vie privée, en vue de la fourniture et de la gestion des services d'assurance en général, y compris l’établissement de statistiques. La personne concernée a un droit de regard sur ses données et peut, le cas échéant, les faire corriger. Les données relatives à la santé peuvent uniquement être traitées sous la responsabilité d’un professionnel des soins de santé et l’accès à ces données est limité aux personnes qui en ont besoin pour l’exercice de leurs tâches. Fortis AG ne communiquera pas ces données à des tiers. Le soussigné marque cependant accord pour que Fortis AG communique ces données pour autant qu’il y ait dans son chef une obligation légale ou contractuelle ou un intérêt légitime.

DKV

Personne hospitalisée

Nom*

Prénom Nom

Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

Nr matricule si assurance groupe

Compte bancaire

Statut mutuelle*

Assurance complémentaire mutuelle ?*

Non
Oui

Nom ?

Date hospitaliation ?*

du ... au ...
One day clinic

du (jj/mm/aaaa)*

au (jj/mm/aaaa)*

Chambre*

Institution hospitalière ?

Nom

Site

Rue

Nr

Code postal

Localité

Médecin de famille ?

Nom

Prénom Nom

Rue

Nr

Code postal

Localité

Raison de l'hospitalisation ?

Maladie

Nature précise de la maladie ?*

Date de la première apparition (jj/mm/aaaa)*

Cause de la maladie ?*

Nature du traitement ?*

Accident

Nature de l'accident ?*

Nature des lésions ?*

Nature du traitement ?*

Lieu de l'accident ?*

Date de l'accident (jj/mm/aaaa)

Heure de l'accident ?

HH :

MM

Causes et circonstances de l'accident ?*

Tierce personne impliquée ?*

Oui
Non

Nom

Prénom Nom

Rue

Nr

Code postal

Localité

Divers

Divers*

Description et cause ?*

Nature du traitement ?*

Autre compagnie

Europe assistance

Vous devez au plus vite informer votre agent ou organisateur de voyages de votre annulation ou modification et ceci afin de limiter les frais d’annulation / modification !

1. Vos coordonnées

Nom*

Prénom Nom

Rue*

Nr*

Code postal*

Localité*

N° téléphone*

E-mail*

N° de contrat

N° de compte bancaire

2. Réservation de voyage

Date de réservation ? (jj/mm/aaaa)*

Dates de séjour ?

du ? (jj/mm/aaaa)*

au ? (jj/mm/aaaa)*

Pays de destination ?*

Caractère du voyage ?*

Indiquez quel type de réservation vous avez fait ?*

Prix*

3. Annulation ou modification de votre voyage

Annulation ou modification ?

Annulation
Modification

Date (jj/mm/aaaa)*

Nombre de personnes ?*

Veuillez saisir un nombre entre 1 et 99.

Montant de la facture ?*

Disposez-vous d’une autre assurance susceptible d’intervenir dans ces frais ?*

Oui
Non

Coordonnées de cette compagnie ?*

Adressez-nous une copie de leur décompte d’intervention.*

4. Raison entraînant l’annulation ou la modification

Veuillez indiquer l’aléa couvert (voir Conditions Générales § 1.1.B)*

Veuillez fournir une courte description*

Coordonnées de la personne malade, accidentée ou décédée étant à l’origine de l’annulation ou de la modification :

Nom*

Prénom Nom

Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

Rue*

Nr*

Code postal*

Localité*

N° téléphone*

E-mail*

Lien de parenté entre l’assuré et cette personne ?*

Veuillez joindre copie d’un document officiel prouvant le lien de parenté*

Facture d’annulation ou de modification, mentionnant les frais restant à votre charge

Facture de réservation ou le bon de commande

Preuve de la raison entraînant l’annulation ou la modification

- En cas de raison médicale : formulaire médical NoGo (à faire compléter par votre médecin)
- En cas d’hospitalisation : veuillez également joindre copie de la facture d’hospitalisation

Déposer les fichiers ici ou

Annexes

Avez-vous des annexes à ajouter (constat, photos, ...) ?

Déposer les fichiers ici ou

*

J'accepte que mes informations personnelles soient traitées par le bureau Jean Crab & ses Fils (conformément à leur politique de gestion des données à caractère personnel).

"Toute escroquerie ou tentative d'escroquerie envers la compagnie d'assurance entraîne non seulement la résiliation du contrat d'assurance, mais fait également l'objet de poursuites pénales sur base de l'article 496 du Code Pénal. En outre, l'intéressé sera repris dans le fichier du GIE "DATASSUR", qui comporte tous les risques spécialement suivis par les assureurs qui y sont affiliés."

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